โรค COVID-19 เกิดจากเชื้อไวรัส SARS-CoV2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)  อาการแสดงของผู้ที่ติดเชื้อกว่า 80% คือไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่รุนแรงเหมือนไข้หวัดทั่วไป อีก 20% จะมีอาการรุนแรง ปอดอักเสบเสียชีวิต  โดยอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 2.3% ซึ่งจากการศึกษาพบว่า โรคเบาหวานทำให้มีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มเป็น 7.3% หรือมากกว่า 3 เท่า และยังเพิ่มความเสี่ยงในการอยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤตมากกว่า 2 เท่า ผู้ป่วยเบาหวานที่ติดเชื้อจะมีอาการรุนแรงหรือมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงกว่าผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน นอกจากกลไกจากระบบภูมิคุ้มกันที่ลดลงในผู้ป่วยเบาหวานแล้ว อาจจะมีความเกี่ยวข้องกับเอนไซม์บนผิวเซลล์ที่ชื่อว่า Angiotensin-converting-enzyme 2 (ACE2) ซึ่งพบว่าเป็นตัวจับกับผิวของไวรัสเข้าในเซลล์ร่างกาย โดยพบ ACE2 ที่อวัยวะต่างๆ เช่น ที่ ปอด หัวใจ ตับ ไต รวมถึงที่เบต้าเซลล์ของตับอ่อนที่ทำหน้าที่หลั่งอินซูลิน ดังที่มีข้อสังเกตว่าผู้ป่วยเบาหวานที่ติดเชื้อจะมีระดับน้ำตาลที่สูง มีการใช้อินซูลินที่มากกว่าปกติได้ รวมทั้งพบว่าเกิดภาวะน้ำตาลร่วมกับคีโตนในเลือดสูง  (DKA) ได้บ่อย ส่วนความเสี่ยงต่อเกิดเบาหวานในอนาคต ต้องรอการศึกษาต่อไป

การศึกษาที่ทำเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานที่ติดเชื้อ COVID-19 ที่นอนโรงพยาบาล พบว่า การที่มีโรคอ้วนในผู้ป่วยเบาหวาน (BMI >25) เป็นปัจจัยที่เพิ่มอัตราการเสียชีวิตและการใส่ท่อช่วยหายใจในช่วง 1 วันหลังนอนโรงพยาบาล นอกจากนี้ยังพบว่าปัจจัยที่ส่งผลต่อการเสียชีวิต ได้แก่ อายุที่มากขึ้น ประวัติการมีโรคแทรกซ้อนจากเบาหวานที่เกิดกับหลอดเลือด(history of micro and macro vascular complication) และ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (treated OSA) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาอื่นๆ ที่แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลสะสมสูง (A1C>7.5) มีอัตราการเสียชีวิตในรพ.มากกว่ากลุ่มที่มีค่าต่ำกว่า (A1C <7.5) อย่างไรก็ดี การคุมน้ำตาลขณะนอนโรงพยาบาลหลังติดเชื้อนั้นมีความสำคัญต่อการดำเนินโรค โดยพบว่ากลุ่มที่คุมน้ำตาลได้ดีน้อยกว่า 180  มีผลจากการรักษาที่ดีกว่ากลุ่มที่น้ำตาลสูงกว่า ไม่ว่าจะเป็นอัตราการเสียชีวิต รวมถึงภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะหายใจลำบากเฉียบพลัน หรือ ไตวายเฉียบพลัน

                สิ่งที่สำคัญนอกจากการป้องกันการติดเชื้อ คือการให้ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะเมตาบอลิกซินโดรมเห็นความสำคัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ควบคุมน้ำหนักตัว ดูแลรักษาโรคประจำตัว  ไม่หยุดยา หรือ การรักษาเอง โดยไม่ปรึกษาแพทย์ หลีกเลี่ยงการมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น โดยสามารถเข้ารับการรักษาต่อเนื่องโดยทางโทรศัพท์ (Telemedicine and Connected Health models) ผู้ป่วยเบาหวานควรมีการสำรองยาไว้ใช้ 2-4 สัปดาห์ และควรเฝ้าติดตามการคุมน้ำตาลอย่างใกล้ชิด มีการปรับการรักษาตามเหมาะสมเพื่อให้ได้ระดับน้ำตาลเป้าหมาย

                ผู้ป่วยเบาหวานที่ติดเชื้อ ควรจะได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดขณะนอนโรงพยาบาล มีการติดตามระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่อง เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากน้ำตาลสูง (DKA) ส่วนยาลดระดับน้ำตาลที่แนะนำเมื่อน้ำตาลสูงขณะนอนโรงพยาบาล ได้แก่ ยาฉีดอินซูลิน ซึ่งในผู้ป่วยที่มีอาการหนักในหอผู้ป่วยวิกฤต แนะนำให้ยารูปแบบฉีดเข้าเส้นเลือด เพื่อง่ายต่อการดูดซึมและปรับเปลี่ยนได้รวดเร็ว โดยมักจะพบว่าผู้ป่วยเบาหวานที่ติดเชื้อ COVID-19 จะมีการใช้อินซูลินขนาดสูงกว่าทั่วไปได้ ซึ่งจะต้องมีการเฝ้าระวังภาวะโพแทสเซียมต่ำร่วมด้วย เนื่องจากเป็นภาวะที่พบร่วมได้บ่อยในผู้ที่ที่ติดเชื้อ COVID-19 เช่นเดียวกัน การใช้เครื่องวัดระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่อง (Continuous glucose monitoring ,CGM)  เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการติดตามน้ำตาลผู้ป่วย เพื่อลดการสัมผัสผู้ป่วย

สำหรับยาเม็ดลดน้ำตาลที่แนะนำให้หยุดเมื่อมีการติดเชื้อ ได้แก่ ยา metformin และ ยากลุ่ม SGLT2I ยา SGLT2I นั้นทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดเป็นกรดร่วมกับคีโตนสูง (DKA) ได้ขณะที่มีการเจ็บป่วย โดยอาจจะเกิดในระดับน้ำตาลไม่สูงได้ (euglycemic DKA)  ยาที่พอให้ต่อได้ คือ ยากลุ่ม DPP-4I  ส่วนยา GLP-1A ซึ่งเป็นยาฉีดนั้น อาจจะมีผลข้างเคียงเรื่องกินได้น้อย ไม่อยากอาหาร ซึ่งอาจจะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดน้ำได้ ขณะที่มีการติดเชื้อ ยาความดันกลุ่ม ACEI , ARB ถึงจะเป็นยาที่เพิ่มระดับของ ACE2 แต่จากการศึกษาต่าง ๆ พบว่า การให้ยานี้ต่อไม่ได้ส่งผลต่อความรุนแรงของการติดเชื้อหรือการเสียชีวิต อีกทั้งจากการศึกษายังพบว่าอาจจะมีประโยชน์กับผู้ป่วยอีกด้วย  ปัจจุบันจึงมีคำแนะนำว่าสามารถให้ยากลุ่มนี้ต่อได้ในผู้ป่วยที่เป็น COVID-19 ที่ไม่รุนแรง

                ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 เป็นผู้ป่วยที่ต้องได้รับคำแนะนำอย่างยิ่งยวดให้มีการดูแลตัวเองในช่วงที่มีภาวะเจ็บป่วยอย่างเหมาะสม เพื่อป้องกันการเกิด DKA ควรมีการเฝ้าระวังอาการและมีการติดตามระดับคีโตนในเลือดหรือในปัสสาวะที่บ้าน รวมถึงสามารถเข้าถึงการดูแลรักษาได้อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะและได้ยากดภูมิคุ้มกันเป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเช่นเดียวกัน ในผู้ป่วยที่ปลูกถ่ายตับอ่อนและหยุดใช้อินซูลินแล้ว อาจจะต้องมีการติดตามระดับน้ำตาลหรือกลับมาใช้อินซูลิน หลังจากที่มีการติดเชื้อ

โดยสรุปจะเห็นว่า ผู้ป่วยเบาหวานเป็นกลุ่มเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ COVID-19 ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตที่มากขึ้น ผู้ป่วยควรทราบวิธีการดูแลตนเองอย่างเหมาะสม รวมถึงให้ความสำคัญกับการป้องกันการติดเชื้อ ในทางการแพทย์การศึกษาเกี่ยวกับ COVID-19 ยังมีมาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งคำแนะนำของการรักษาอาจจะมีการเปลี่ยนแปลง เมื่อมีการศึกษาที่มากขึ้นต่อไป

(SGLT2I : Sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT2) inhibitors, DDP4 : dipeptidyl peptidase 4 inhibitors, GLP-1A : Glucagon-like peptide-1 receptor agonists, ACEI/ARB : Angiotensin Converting enzyme inhibitor/ Angiotensin receptor blockers)

Reference

1. Roncon L, Zuinb M, Rigatellic G , et al .  Diabetic patients with COVID-19 infection are at higher risk of ICU admission and poor short-term outcome, Journal of Clinical Virology 2020; 127
2. Vaduganathan M,Vardeny O, Michel T, et al. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19 , NEJM 2020; 382: 17
3. Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19, Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 546–50
4. Cariou B, Hadjadj S, Wargny M. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study, Diabetologia 2020; 63:1500–1515
5. The OpenSAFELY Collaborative; Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. 7 May 2020 [pre-print]. medRxiv. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999
6. Lihua Zhu, Zhi-Gang She, Xu Cheng, et al. Association of Blood Glucose Control and Outcomes in Patients with COVID-19 and Pre-existing Type 2 Diabetes, Cell Metabolism 2020; 31: 1068–1077
7. Hartmann-Boyce J,Morris E,Goyder C. Diabetes and COVID-19: Risks, Management, and Learnings From Other National Disasters, Diabetes Care 2020
8. European Society of Cardiology. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE‐inhibitors and angiotensin receptor blockers. Published March 13, 2020

โดย พญ.วิมลศรี รังสีเสนีย์พิทักษ์

อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม